Оригинал статьи Royal College of Psychiatrists

Коррекция, стилизация, перевод Fleven, Dana

Нарушения гендерной идентичности у детей и подростков

От переводчика: этот текст был составлен во время неформальной консультационной встречи на конференции "Незнакомец в моем теле - Развитие нетипичного гендерного поведения и психическое здоровье", проведенной в ноябре 1996 года. В его составлении приняли участие следующие профессионалы:

Domenico Di Ceglie ((Chairman), GIDU Portman Clinic, London), Susan Bradley (Clarke Institute, Toronto, Canada), Caroline Brain (St George s Hospital, London), Susan Coates (Columbia University, New York, USA), Peggy Cohen-Kettenis (University Hospital, Utrecht, The Netherlands), Richard Green (GIC Charing Cross Hospital, London), Peter Hill (St George s Hospital, London), Bern Meyenburg (Frankfurt University, Germany), Don Montgomery (GIC Charing Cross Hospital, London), Friedemann Pfafflin (Ulm University, Germany), Claire Sturge (Northwick Park Hospital, London), Katherine Weinberg (Harvard Medical School and Children s Hospital, Boston, USA), Peter Wilson (Young Minds, London).

Статья носит обзорный характер.

Введение

Нарушения гендерной идентичности у подростков и детей - достаточно редкие и сложные состояния. Часто они сопровождаются эмоциональными и поведенческими расстройствами. В особенности в подростковом возрасте GID (gender identity disorders - нарушения гендерной идентичности, в дальнейшем в статье будет использоваться это сокращение) часто характеризуются хроническими стрессами и депрессиями. GID могут быть рассмотрены постадийно, где каждая стадия выделяется в зависимости от психологического развития ребенка и характеризуется своими особенностями. На каждой из этих стадий ребенок так или иначе осознает несоответствие своего фенотипического пола своему гендерному ощущению.

    Это состояние более часто встречается у мальчиков и распознается по следующим признакам:
  • желание быть человеком другого пола,
  • кросс-дрессинг,
  • предпочтения в играх, более свойственные детям другого пола,
  • стремление избегать игр, свойственных детям того пола, к которому ребенок относится фенотипически,
  • предпочтения в выборе партнеров для игр: как правило, такие дети предпочитают играть с детьми того пола, который соответствует гендерному ощущению ребенка,
  • отрицательное отношение к своим физическим половым признакам и характеристикам

Несмотря на видимую схожесть, GID у детей и подростков стоит отличать от GID у взрослых. Для этого есть несколько причин.

  1. Состояние GID у ребенка может меняться с физическим, психологическим и сексуальным развитием.
  2. Нарушение гендерной идентичности у ребенка вовсе не обязательно свидетельствует о его транссексуальности, либо склонности к трансвестизму. Чаще всего дети с GID обладают гомосексуальной ориентацией, из небольшого их числа вырастают гетеросексуалы без всяких намеков на транссексуальность и склонности к кроссдрессингу.

Также, стоит различать GID у детей и подростков. Разница в изменчивости текущего состояния и вероятностях его равития для этих двух групп весьма существенна. Также существенно отличаются признаки нарушения гендерной идентичности от бреда и прочих психотических симптомов.

Использующаяся ныне нозологическая классификация предполагает, что детские нарушения гендерной идентичности эквивалетны таковым у взрослых, и наличие их в детстве непременно ведет к тому, что с возрастом они усилятся. Это предположение неверно.

Рекомендации

    Психологические и социальные аспекты:
  1. Очень важно правильно подойти к оценке ситуации, в которой оказался ребенок, учитывая отношения внутри семьи. Это не менее важно, чем эмоциональные и поведенческие трудности; нерешенные вопросы в ближайшем окружении ребенка нередко становятся куда более насыщенной предпосылкой для возникновения дальнейших сложностей, чем все остальное. На втором месте по значимости стоит аспект отчуждения ребенка от сверстников.
  2. Основная цель терапии - способствовать развитию той идентичности, которая в наибольшей степени будет соответствовать самоощущению ребенка, принимая во внимания его личные особенности в нетипичности гендерной идентичности. Основной акцент необходимо делать на том, чтобы максимально облегчить сложности, возникающие у ребенка из-за сочетания его проблем, и помочь ему избежать стрессовых ситуаций (имеются в виду проблемы ребенка, возникаюшие как по причине GID, так и из-за других его особенностей).
  3. Существенным этапом терапии будет помощь в осознании и принятии существующих гендерных проблем, coming out - сам по себе он уже приносит существенное облегчение.
  4. Решение о том, в какой степени ребенку позволить принять ту гендерную роль, которая в большей степени соответствует его самоощущению, дается нелегко как ребенку, так и его семье. Ребёнку и его семье нужна поддержка в преодолении неуверенности и беспокойства относительно формирования гендерной идентичности, консультации о том, как лучше себя вести в их случае.

Это касается вопросов о том, в какой степени информировать окружающих о гендерных проблемах ребенка, того, как окружающие, в том числе школа, могут отреагировать на проявления его гендерного самоощущения (например, если ребенок хочет ходить в школу в одежде противоположного пола и называет себя именем противоположного пола). Участие в группах взаимоподдержки, которыми руководит специалист, нередко способствует нахождению наиболее верного решения в конкретных ситуациях.

Из вышеизложенного следует, что как можно более раннее обращение к терапевту дает наилучшие результаты, а правильный подход к проблемам ребенка позволяет не только улучшить его жизнь, но и, в некоторых случаях, позволяет косвенно повлиять на формирование гендерной идентичности.

Роль психиатрии заключается в непосредственной оценке, диагностике возможных психических заболеваний ребенка и их лечении, а также в предоставлении консультации детского эднокринолога, с целью выявления эндокринологических проблем и принятия решения о каком-либо физическом вмешательстве. Если есть основание подозревать транссексуальность у пациента, ему необходимо с подросткового возраста наблюдаться у соответствующих специалистов.

Физическое вмешательство

Оно имеет смысл для пациентов подросткового возраста. Формирование идентичности в подростковом возрасте, равно как и самоидентификация подростка, - процессы сложные. Связанные с ними переживания могут как экспрессивно выражаться, так и сдерживаться до последнего. Подросткам свойственно преувеличивать необратимость собственных решений и окончательность оценок (что относится и к самооценке), в то время, как в более позднем возрасте может вернуться большая гибкость. Из-за этого, а также из-за того, что последствия ранней заместительной гормональной терапии до сих пор подробно не исследованы, физическое вмешательство следует откладывать настолько, насколько это только возможно.

Перед тем, как будет принято решение о каком-либо физическом вмешательстве, необходимо комплексное изучение всех аспектов формирования гендерной идентичности у подростка. Из-за сильного конфликта между собственным физическим состоянием и гендерным самоощущением подростки могут стремиться к физическому вмешательству и подталкивать к такому решению и своих близких. В таком случае невредно обратиться к семейному консультанту.

Для принятия правильного решения также необходимо, чтоб у подростка был опыт жизни в гендерной роли его биологического пола. Возможно, для получения такого опыта потребуются советы психоэндокринолога и психиатра.

Варианты физического вмешательства

Возможное физическое вмешательство можно разделить на три группы, в зависимости от того, насколько обратимы его последствия:

Последствия полностью обратимы - этот вариант предполагает прием препаратов, блокирующих выработку эстрогенов либо тестостерона. Это способствует торможению развития вторичных половых признаков.

Последствия частично обратимы - к этому варианту относится прием феминизирующих либо маскулинизирующих препаратов. Для устранения последствий может потребоваться хирургическое вмешательство, а также длительные косметологические процедуры.

Изменения необратимы - к этой группе относятся все хирургические процедуры.

Принимать решение о том, стоит ли переходить к интенсивной терапии, должна, по мере возможности, группа специалистов, состоящая из детского психиатра, эндокринолога и психолога, работающего с гендерными нарушениями. Любую интенсивную терапию следует проводить по стадиям, как описано выше (Так как небольшое количество пациентов в последующем сожалеет о произведенной смене пола). Переходить от одной стадии к другой не следует до тех пор, пока не достигнут устойчивый физиологический эффект и пока пациент полностью не адаптировался к изменениям.

К хирургическому вмешательству не следует прибегать до тех пор, пока пациент не достигнет 18 лет, либо - только после того, как он показал в течении как минимум 2 лет адаптированность к желаемой гендерной роли. Далее решение о том, следует ли прибегать к хирургическому решению проблемы, должен принемать специалист по работе с гендерными нарушениями. Совершеннолетие само по себе не может быть критерием для того, чтоб переходить к более решительным действиям.

Выводы

    Нарушения гендерной идентичности у детей и подростков характеризуются следующим:
  • они редки;
  • они куда более часто встречаются у мальчиков;
  • они претерпевают изменения по мере развития;
  • вызывают как социальные и психологические проблемы, в том числе - проблемы внутри семьи, так и физиологические;
  • окончательный этап их развития нелегко предсказать;
  • требуют как можно более раннего и тщательного обследования, а также - внимания к потребностям ребенка;
  • решение о физиологическом вмешательстве должно приниматься только после тщательного исследования психологических особенностей ребенка, внутрисемейной обстановки, его способности к социализации; при принятии решения следует учитывать, как вмешательство в организм подростка может сказаться на его физическом развитии; окончательное решение может принять только комиссия специалистов.

При работе с такими детьми и подростками существенное внимание стоит уделять преодолению его неуверенности и беспокойства, а также - препятствовать принятию необдуманных преждевременных решений. Любое хирургическое вмешательство с целью коррекции пола может быть предпринято только по наступлению совершеннолетия.

Оригинал статьи Royal College of Psychiatrists

Коррекция, стилизация, перевод Fleven, Dana