|
Оригинал статьи Royal College of Psychiatrists
Коррекция, стилизация, перевод Fleven, Dana
Нарушения гендерной идентичности у детей и подростков
От переводчика: этот текст был составлен во время неформальной консультационной встречи на конференции "Незнакомец в моем теле - Развитие нетипичного гендерного поведения и психическое здоровье", проведенной в ноябре 1996 года. В его составлении приняли участие следующие профессионалы:
Domenico Di Ceglie ((Chairman), GIDU Portman Clinic, London), Susan Bradley (Clarke Institute, Toronto, Canada), Caroline Brain (St George s Hospital, London), Susan Coates (Columbia University, New York, USA), Peggy Cohen-Kettenis (University Hospital, Utrecht, The Netherlands), Richard Green (GIC Charing Cross Hospital, London), Peter Hill (St George s Hospital, London), Bern Meyenburg (Frankfurt University, Germany), Don Montgomery (GIC Charing Cross Hospital, London), Friedemann Pfafflin (Ulm University, Germany), Claire Sturge (Northwick Park Hospital, London), Katherine Weinberg (Harvard Medical School and Children s Hospital, Boston, USA), Peter Wilson (Young Minds, London).
Статья носит обзорный характер.
Введение
Нарушения гендерной идентичности у подростков и детей - достаточно редкие и сложные состояния. Часто они сопровождаются эмоциональными и поведенческими расстройствами. В особенности в подростковом возрасте GID (gender identity disorders - нарушения гендерной идентичности, в дальнейшем в статье будет использоваться это сокращение) часто характеризуются хроническими стрессами и депрессиями. GID могут быть рассмотрены постадийно, где каждая стадия выделяется в зависимости от психологического развития ребенка и характеризуется своими особенностями. На каждой из этих стадий ребенок так или иначе осознает несоответствие своего фенотипического пола своему гендерному ощущению.
Это состояние более часто встречается у мальчиков и распознается по следующим признакам:
- желание быть человеком другого пола,
- кросс-дрессинг,
- предпочтения в играх, более свойственные детям другого пола,
- стремление избегать игр, свойственных детям того пола, к которому ребенок относится фенотипически,
- предпочтения в выборе партнеров для игр: как правило, такие дети предпочитают играть с детьми того пола, который соответствует гендерному ощущению ребенка,
- отрицательное отношение к своим физическим половым признакам и характеристикам
Несмотря на видимую схожесть, GID у детей и подростков стоит отличать от GID у взрослых. Для этого есть несколько причин.
- Состояние GID у ребенка может меняться с физическим, психологическим и сексуальным развитием.
- Нарушение гендерной идентичности у ребенка вовсе не обязательно свидетельствует о его транссексуальности, либо склонности к трансвестизму. Чаще всего дети с GID обладают гомосексуальной ориентацией, из небольшого их числа вырастают гетеросексуалы без всяких намеков на транссексуальность и склонности к кроссдрессингу.
Также, стоит различать GID у детей и подростков. Разница в изменчивости текущего состояния и вероятностях его равития для этих двух групп весьма существенна. Также существенно отличаются признаки нарушения гендерной идентичности от бреда и прочих психотических симптомов.
Использующаяся ныне нозологическая классификация предполагает, что детские нарушения гендерной идентичности эквивалетны таковым у взрослых, и наличие их в детстве непременно ведет к тому, что с возрастом они усилятся. Это предположение неверно.
Рекомендации
Психологические и социальные аспекты:
- Очень важно правильно подойти к оценке ситуации, в которой оказался ребенок, учитывая отношения внутри семьи. Это не менее важно, чем эмоциональные и поведенческие трудности; нерешенные вопросы в ближайшем окружении ребенка нередко становятся куда более насыщенной предпосылкой для возникновения дальнейших сложностей, чем все остальное. На втором месте по значимости стоит аспект отчуждения ребенка от сверстников.
- Основная цель терапии - способствовать развитию той идентичности, которая в наибольшей степени будет соответствовать самоощущению ребенка, принимая во внимания его личные особенности в нетипичности гендерной идентичности. Основной акцент необходимо делать на том, чтобы максимально облегчить сложности, возникающие у ребенка из-за сочетания его проблем, и помочь ему избежать стрессовых ситуаций (имеются в виду проблемы ребенка, возникаюшие как по причине GID, так и из-за других его особенностей).
- Существенным этапом терапии будет помощь в осознании и принятии существующих гендерных проблем, coming out - сам по себе он уже приносит существенное облегчение.
- Решение о том, в какой степени ребенку позволить принять ту гендерную роль, которая в большей степени соответствует его самоощущению, дается нелегко как ребенку, так и его семье. Ребёнку и его семье нужна поддержка в преодолении неуверенности и беспокойства относительно формирования гендерной идентичности, консультации о том, как лучше себя вести в их случае.
Это касается вопросов о том, в какой степени информировать окружающих о гендерных проблемах ребенка, того, как окружающие, в том числе школа, могут отреагировать на проявления его гендерного самоощущения (например, если ребенок хочет ходить в школу в одежде противоположного пола и называет себя именем противоположного пола). Участие в группах взаимоподдержки, которыми руководит специалист, нередко способствует нахождению наиболее верного решения в конкретных ситуациях.
Из вышеизложенного следует, что как можно более раннее обращение к терапевту дает наилучшие результаты, а правильный подход к проблемам ребенка позволяет не только улучшить его жизнь, но и, в некоторых случаях, позволяет косвенно повлиять на формирование гендерной идентичности.
Роль психиатрии заключается в непосредственной оценке, диагностике возможных психических заболеваний ребенка и их лечении, а также в предоставлении консультации детского эднокринолога, с целью выявления эндокринологических проблем и принятия решения о каком-либо физическом вмешательстве. Если есть основание подозревать транссексуальность у пациента, ему необходимо с подросткового возраста наблюдаться у соответствующих специалистов.
Физическое вмешательство
Оно имеет смысл для пациентов подросткового возраста. Формирование идентичности в подростковом возрасте, равно как и самоидентификация подростка, - процессы сложные. Связанные с ними переживания могут как экспрессивно выражаться, так и сдерживаться до последнего. Подросткам свойственно преувеличивать необратимость собственных решений и окончательность оценок (что относится и к самооценке), в то время, как в более позднем возрасте может вернуться большая гибкость. Из-за этого, а также из-за того, что последствия ранней заместительной гормональной терапии до сих пор подробно не исследованы, физическое вмешательство следует откладывать настолько, насколько это только возможно.
Перед тем, как будет принято решение о каком-либо физическом вмешательстве, необходимо комплексное изучение всех аспектов формирования гендерной идентичности у подростка. Из-за сильного конфликта между собственным физическим состоянием и гендерным самоощущением подростки могут стремиться к физическому вмешательству и подталкивать к такому решению и своих близких. В таком случае невредно обратиться к семейному консультанту.
Для принятия правильного решения также необходимо, чтоб у подростка был опыт жизни в гендерной роли его биологического пола. Возможно, для получения такого опыта потребуются советы психоэндокринолога и психиатра.
Варианты физического вмешательства
Возможное физическое вмешательство можно разделить на три группы, в зависимости от того, насколько обратимы его последствия:
Последствия полностью обратимы - этот вариант предполагает прием препаратов, блокирующих выработку эстрогенов либо тестостерона. Это способствует торможению развития вторичных половых признаков.
Последствия частично обратимы - к этому варианту относится прием феминизирующих либо маскулинизирующих препаратов. Для устранения последствий может потребоваться хирургическое вмешательство, а также длительные косметологические процедуры.
Изменения необратимы - к этой группе относятся все хирургические процедуры.
Принимать решение о том, стоит ли переходить к интенсивной терапии, должна, по мере возможности, группа специалистов, состоящая из детского психиатра, эндокринолога и психолога, работающего с гендерными нарушениями. Любую интенсивную терапию следует проводить по стадиям, как описано выше (Так как небольшое количество пациентов в последующем сожалеет о произведенной смене пола). Переходить от одной стадии к другой не следует до тех пор, пока не достигнут устойчивый физиологический эффект и пока пациент полностью не адаптировался к изменениям.
К хирургическому вмешательству не следует прибегать до тех пор, пока пациент не достигнет 18 лет, либо - только после того, как он показал в течении как минимум 2 лет адаптированность к желаемой гендерной роли. Далее решение о том, следует ли прибегать к хирургическому решению проблемы, должен принемать специалист по работе с гендерными нарушениями. Совершеннолетие само по себе не может быть критерием для того, чтоб переходить к более решительным действиям.
Выводы
Нарушения гендерной идентичности у детей и подростков характеризуются следующим:
- они редки;
- они куда более часто встречаются у мальчиков;
- они претерпевают изменения по мере развития;
- вызывают как социальные и психологические проблемы, в том числе - проблемы внутри семьи, так и физиологические;
- окончательный этап их развития нелегко предсказать;
- требуют как можно более раннего и тщательного обследования, а также - внимания к потребностям ребенка;
- решение о физиологическом вмешательстве должно приниматься только после тщательного исследования психологических особенностей ребенка, внутрисемейной обстановки, его способности к социализации; при принятии решения следует учитывать, как вмешательство в организм подростка может сказаться на его физическом развитии; окончательное решение может принять только комиссия специалистов.
При работе с такими детьми и подростками существенное внимание стоит уделять преодолению его неуверенности и беспокойства, а также - препятствовать принятию необдуманных преждевременных решений. Любое хирургическое вмешательство с целью коррекции пола может быть предпринято только по наступлению совершеннолетия.
Оригинал статьи Royal College of Psychiatrists
Коррекция, стилизация, перевод Fleven, Dana
|